誠信聲明

本人符合安全評價人員資格考試報名條件，在申請表中填寫的個人信息內容和提供的畢業(yè)證書、身份證明的復印件是真實的。

本人簽名：

姓 名

性 別

出生年月

本人

數(shù)碼

照片

戶籍所在地

身份證號

工作單位

聯(lián)系電話

學 歷

畢業(yè)

時間

所學

專業(yè)

畢業(yè)院校（全稱）

參加工作時間

從事安全生產相關工作時間

通 信 地 址

郵政編碼

安全

生產

相關

工作

簡歷

單位人事部門

（檔案管理單位）

審核意見

審核人：

（蓋章）

年 月 日

省級安全生產監(jiān)督管理部門或煤礦安全監(jiān)察機構

審核意見

審核人：

（蓋章）

年 月 日

說

明